Enfermedades Crónicas y Psicosomáticas / Prevención y Autocuidado de la Salud.: Asma Bronquial

Enfermedades Crónicas y Psicosomáticas / Prevención y Autocuidado de la Salud.: Asma Bronquial: Definición El Asma Bronquial es una enfermedad en la que se inflaman los bronquios, en forma recurrente ó continua, lo que produce un...

Paracetamol Intravenoso para Dolor Posoperatorio

Introducción

Paracetamol Intravenoso

El acetaminofeno (APAP, N-acetil-para-aminofenol, paracetamol) está disponible en el (contador y ampliamente utilizado para aliviar el dolor leve a moderado dolor de cabeza y dolores musculares, dolor secundario a la lesión local, y diversos estados de dolor inflamatorios mínimamente por ejemplo , osteoartritis), y para reducir la fiebre. La eficacia de estas condiciones se ha confirmado en una serie de grandes meta-análisis. Uso generalizado acetaminofeno refleja no sólo su eficacia, sino también su tolerabilidad aguda, especialmente en pacientes con un historial de úlceras pépticas o asma .

Una Nueva Formulación IV

El acetaminofeno ha sido durante mucho tiempo disponible en una formulación oral y un supositorio; en el formulario de EE.UU. hay más de 550 productos de la marca con nombre que contienen acetaminofeno. Recientemente, la FDA aprobó una formulación IV de acetaminofeno (OFIRMEV) para el control del dolor postoperatorio. El argumento de la ruta IV era evitar la lenta aparición de los efectos analgésicos después de la administración oral. Desde la introducción de la formulación inyectable, ha habido un gran número de ensayos clínicos sólidas sobre la eficacia del paracetamol IV (Jones, 2011). Meta-análisis ofrecen una clara indicación de la eficacia de la formulación intravenosa en dosis única, los ensayos clínicos aleatorizados y controlados, para el dolor Posoperatorio agudo en adultos o niños. En una serie, el 37% de los pacientes tratados con paracetamol iv experimentó al menos un 50% de alivio del dolor durante 4 h en comparación con el 16% (68/527) que recibieron placebo, con mayores efectos cuando el dolor basal fue mayor, menor número de pacientes que recibieron acetaminofeno necesarios medicamentos de rescate de los que recibieron placebo (McNicol et al., 2011). Otros análisis demuestran una reducción significativa en el consumo de morfina postoperatorio en los pacientes que recibieron paracetamol IV (Maund et al., 2011). Los efectos analgésicos de paracetamol IV mostrar una meseta a dosis muy superiores a las recomendadas en los EE.UU. (por ejemplo, 5 mg / kg;. Hahn et al, 2003).

Dosificación

La dosis recomendada de OFIRMEV en adultos es de 1000 mg cada 6 horas, administrados como una infusión de 15 min. La dosis máxima es de 4000 mg en 24 horas. Las contra indicaciones son las mismas que las de las formulaciones orales y paracetamol incluyen las condiciones de insuficiencia hepática o enfermedad hepática activa, alcoholismo, desnutrición crónica, hipovolemia severa, o insuficiencia renal grave.

OPIOIDES INTRANASAL PARA DOLOR AGUDO

La vía intranasal es una vía poco utilizada que está recibiendo mayor atención en los últimos tiempos, común importante potencial de uso en anestesiología y tratamiento del dolor. Presenta una elevada aceptabilidad por el paciente aunque requiere de más estudios, farmacocinéticas y farmacodinámicos, y de preparados farmacéuticos específicos para dicha vía.

La vía intranasal es una vía de administración transmucosa que aporta como ventajas la facilidad de administración, es incruenta, bien aceptada por el paciente y carece de efecto de primer paso hepático. La mucosa nasal supone una superficie extensa muy vascularizada recubierta por epitelio ciliar pseudoestratificado, secretora de moco sometido a un movimiento mucociliar que puede determinar el tiempo de contacto entre los fármacos y la superficie. Los factores que influyen en la absorción son de tipo anatómico, fisiológico y otros relacionados con las propiedades del fármaco y los sistemas de administración.

Revisamos los artículos publicados sobre el uso de fentanilo, meperidina, diamorfina y butorfanol utilizados por vía intranasal para el tratamiento del dolor agudo.

Los efectos adversos sistémicos son similares a los descritos para la vía intravenosa, siendo los más frecuentes: somnolencia, náuseas y vómitos. En cuanto a los efectos adversos locales, se ha descrito sensación de quemazón con meperidina y mal sabor.

Intranasal opioids for acute pain

ANALGESIA PERIOPERATORIA MULTIMODAL EN NIÑOS

Nosotros creemos que los bebés y los niños tienen derecho a que se tomen todas las medidas posibles para aliviarles el dolor, siempre que no conlleven riesgo alguno para su salud. Por lo tanto, trabajamos en equipo para controlar el dolor y la ansiedad, empleando terapias con y sin medicamentos.Nuestro objetivo es que las familias trabajen conjuntamente con el personal del hospital para evaluar el dolor tan pronto como sea posible y tratarlo con eficacia.

Analgesia Perioperatoria en Niños

Manejo del dolor perioperatorio en el recién nacido

@Edarvir presenta
Información general

La práctica de la medicina se ha vuelto cada vez más sofisticado. Facilitar el proceso de curación, mientras que al mismo tiempo reducir al mínimo o incluso eliminar el dolor una vez se pensó necesario para alcanzar la curación es ahora una meta alcanzable. Los adultos fueron los primeros en beneficiarse de estos avances. Sólo en las últimas 2 décadas se ha sofisticado el sistema médico se dio cuenta de que los pacientes pediátricos, incluidos neonatos, también sienten dolor y requieren intervención médica para aliviar el sufrimiento innecesario.

Las creencias de los cuidadores afectan sustancialmente a la intervención médica para aliviar el sufrimiento innecesario. Antes de finales de 1980 y principios de 1990, una creencia común era que los recién nacidos no experimentaron dolor o menos dolor que los adultos, niños o bebés que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos similares. Un proveedor de atención médica que cree que los recién nacidos se sienten poco dolor tiende a observar pocos signos clínicos de dolor en los recién nacidos. Por otra parte, los practicantes de este tipo tienden a creer que la administración de narcóticos se asocia con un mayor riesgo en los recién nacidos. A pesar de estos profesionales pueden administrar analgésicos narcóticos, utilizan con frecuencia la intervención no agresiva y el régimen de sub-terapéuticos en pacientes preverbales comparación con los adultos

Una de las preocupaciones acerca de la depresión respiratoria es la limitación más notable a la administración de narcóticos después de la operación, especialmente en recién nacidos intubados o recién nacidos sometidos a procedimientos quirúrgicos menores. A pesar de esta preocupación puede tener cierta base farmacológica, no debe impedir que la administración apropiada de analgésicos narcóticos a los recién nacidos que han sido sometidos a cirugía clínicamente significativo. Por otra parte, otros regímenes terapéuticos antes reservadas para los adultos, adolescentes y niños mayores también puede ser utilizado con seguridad para controlar el dolor postoperatorio en neonatos.

Este artículo considera la aplicación de los avances médicos en el manejo del dolor para el cuidado de los pacientes quirúrgicos neonatales.

Evaluación preoperatorio y preparación

El dolor se reduce al mínimo durante la visita preoperatoria, evitando los estudios de laboratorio innecesarias, especialmente aquellos que requieren la flebotomía. Por otra parte, los períodos largos de forma inapropiada dar nada por vía oral (NPO) pueden ser eliminados para reducir al mínimo las molestias del paciente. Tratamiento del dolor postoperatorio debe ser discutido durante la visita preoperatoria con la familia. Cuestiones que eventualmente pueden afectar las decisiones sobre el manejo del dolor postoperatorio debe abordarse, incluidos los estados de los pacientes de enfermedades coexistentes, el sitio quirúrgico, la disposición posoperatorio del paciente, y con el consentimiento de la familia de las técnicas de manejo del dolor, que en consideración.

Los recién nacidos que son inestables, séptico, o que puedan permanecer intubado después de la cirugía se administra con frecuencia los narcóticos durante el procedimiento. Estas drogas se continúan, según sea necesario después. Administración de narcóticos está implementado con cautela en recién nacidos después de la operación que se transfieren a UCI y/o Intermedios.                 .

Los recién nacidos sometidos a cirugía ambulatoria o cirugía se asocia a menor dolor postoperatorio se dan con frecuencia paracetamol con infiltración anestésica local o regional después de la cirugía. Los recién nacidos que se someten a la cirugía de las extremidades inferiores, dolor abdominal o torácica son excelentes candidatos para la anestesia regional, si están sometidos a hospitalización o cirugía ambulatoria. Al igual que en los adultos, coexistencia de enfermedad pulmonar en recién nacidos puede ser una excelente razón para considerar la anestesia regional para el manejo del dolor postoperatorio.

Por último, ansiedad entre los miembros de la familia sobre una estrategia de control del dolor debe ser cuidadosamente tratado y considerado en la toma de decisiones sobre el manejo del dolor postoperatorio.

La respuesta del dolor en recién nacidos

Después de un extenso trabajo en los años 1980 y 1990, el hecho de que los recién nacidos experimentan dolor y montar una respuesta de estrés se estableció y apreciado. Indicadores metabólicos y hormonales del grado de estrés del paciente quirúrgico puede ser monitoreado durante y después de la cirugía. Estos indicadores se elevan en los recién nacidos durante el período perioperatorio. Incluso los recién nacidos prematuros sometidos a cirugía puede montar una respuesta de estrés clínicamente significativo, según lo medido por los indicadores hormonales y metabólicos. Indicadores de estrés incluyen plasma adrenalina, noradrenalina, glucagón, la insulina y los niveles de cortisol, así como la glucosa en sangre, lactato, piruvato, y las concentraciones de alanina.

El montaje de unos resultados quirúrgicos de respuesta de estrés en las respuestas catabólicas, incluyendo la glucogenolisis, la gluconeogénesis y la lipólisis durante el período perioperatorio. Estas respuestas catabólicas, cuando no modulada por la intervención médica, puede tener un efecto perjudicial sobre el curso clínico de un paciente quirúrgico neonatal. Circulatorio, respiratorio y efectos adversos son también más probable que se produzcan durante el curso postoperatorio de los recién nacidos que han tenido las intervenciones inadecuadas para reducir al mínimo las respuestas de estrés. Taquicardia, hipertensión arterial sistémica, hipertensión pulmonar, dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, y puede estar asociada con un control inadecuado del dolor en recién nacidos. Además, el tratamiento inadecuado del dolor pueden tener implicaciones que van más allá del período neonatal, incluyendo hipersensibilidad a los estímulos nocivos posteriores en la vida.

Manejo Intraoperatoria  del Dolor

Gestión de la respuesta al estrés quirúrgico en los recién nacidos en gran medida se puede lograr con las mismas intervenciones farmacológicas como los utilizados para la anestesia en otros pacientes quirúrgicos. [1] agentes anestésicos volátiles son los medios más comunes de la prestación de la anestesia y la analgesia intraoperatoria probablemente debido a que se encuentran, en por lo menos hasta cierto punto, cada uno de los criterios necesarios para una anestesia completa, incluyendo algunos hipnosis, amnesia, analgesia y relajación muscular.

Anand et al demostraron que los niveles sanguíneos de los indicadores hormonales y metabólicas de la respuesta de estrés fueron más bajos en los recién nacidos que recibieron los anestésicos volátiles durante la cirugía que en los que no lo hizo. [2] Además, la estabilidad clínica de los recién nacidos durante y después de la cirugía mejoró con la adecuada la administración de agentes anestésicos volátiles durante la cirugía.

La potencia relativa de cada agente anestésico volátil se mide en términos de la concentración mínima alveolar (MAC) del agente inhalado en los cuales el 50% de los pacientes no tienen movimiento del músculo esquelético en respuesta a la incisión quirúrgica u otro estímulo nocivo. La edad del paciente parece influir en la dirección MAC de un determinado anestésico volátil. Aunque el MAC es mayor en lactantes que en cualquier otro grupo de edad, puede ser un 15-25% más baja en los recién nacidos que en los niños e incluso más baja en los recién nacidos prematuros.

Los anestésicos volátiles incluyen potentes depresores del miocardio y vasodilatadores. Como consecuencia, presión arterial sistólica y la presión arterial media puede disminuir cuando se administran estos agentes. En algunos recién nacidos, otros agentes analgésicos puede ser utilizado para disminuir el requerimiento de anestésicos volátiles durante la cirugía para evitar algunos de los cambios hemodinámicos que pueden ocurrir con la administración de estos agentes. De hecho, la anestesia quirúrgica se puede realizar sin el uso de cualquier agentes anestésicos volátiles.

Narcóticos no se complete agentes anestésicos porque no proporcionan relajación muscular o amnesia, que son componentes esenciales de los anestésicos completos. Sin embargo, son potentes analgésicos. En los recién nacidos, la presión arterial puede disminuir menos con uso intraoperatorio de narcóticos que con la administración de los anestésicos volátiles. Por otra parte, los narcóticos son complementos útiles a los anestésicos sobre la base de los agentes volátiles, ya que pueden reducir la necesidad de agente volátil, la reducción de cualquier inestabilidad hemodinámica. Estupefacientes-anestésicos locales se utilizan durante los procedimientos cardiovasculares en los recién nacidos.

La farmacocinética de narcóticos administrados a los recién nacidos se diferencian de la farmacocinética de la droga administrada a lactantes, niños y adolescentes. En comparación con los pacientes de mayor edad, los recién nacidos tienen una menor tasa de aclaramiento, el aumento de volumen de distribución, la eliminación prolongada la vida media, y la concentración plasmática elevada después de una dosis en bolo de narcóticos. Como consecuencia, el uso intraoperatorio de narcóticos puede afectar la disposición posoperatorio de los recién nacidos. De Fiscalización de Estupefacientes de uso común de analgesia en recién nacidos incluyen la morfina, el fentanilo, sufentanil y remifentanil.

La ketamina, un derivado de la fenciclidina, produce amnesia y analgesia intensa. Esta droga afecta a los receptores de opioides y N -metil-D-aspartato (NMDA), así como los canales sensibles al voltaje de iones de calcio, ya que induce sus efectos analgésicos. La ketamina en realidad estimula el sistema cardiovascular, por lo que se asocia frecuentemente con presión sistólica mayor y la media de presión arterial y la frecuencia cardiaca cuando se administra durante la cirugía.

La ketamina no puede estar asociada con la presión arterial en recién nacidos prematuros. En su lugar, se asocia con una disminución media presiones arteriales sistólica y, aunque estas disminuciones son más pequeñas que las de los otros medicamentos analgésicos comúnmente utilizados durante la cirugía. Los efectos beneficiosos de la ketamina incluyen broncodilatación y menos depresión de la ventilación que la observada con otros agentes. Los efectos adversos en los recién nacidos incluyen aumento de la producción de las secreciones salivales y traqueobronquiales, vasodilatación cerebral, y la apnea en pacientes con presión intracraneal elevada.

Evaluación del dolor postoperatorio en neonatos

Un factor que ha contribuido al manejo inadecuado del dolor en recién nacidos está la creencia generalizada que los recién nacidos no sienten dolor. Este error se ha perpetuado, por lo menos en parte, por la notoria ausencia de herramientas adecuadas para evaluar los niveles de dolor en esta población de pacientes. En gran medida, la evaluación del dolor en pacientes mayores de los recién nacidos depende de su capacidad de informar sobre el nivel de dolor en alguna forma con el cuidador. Cuando los pacientes no pueden expresar dolor en forma verbal, la evaluación del dolor depende más de las evaluaciones realizadas por el cuidador que por el paciente.

Aun cuando el dolor es evidente, cuantificar el nivel no es fácil. Una eficaz herramienta de evaluación del dolor debe permitir a los proveedores de atención médica para cuantificar objetivamente el nivel de dolor del paciente para que pueda calcular con precisión la eficacia de las intervenciones diseñadas para aliviar el sufrimiento innecesario. Aunque no existe una herramienta perfecta para evaluar el dolor en los recién nacidos, lactantes y niños preverbales, varias herramientas útiles están disponibles.

Hospital de Niños de la Escala de este dolor de Ontario (Keops) fue una de las escalas de dolor de observación en primer lugar. [3] Esta herramienta incluye las categorías de (1) llorar, (2) la expresión facial, (3) respuesta verbal, el torso (4) posición, (5) actividad de la pierna, y (6) el movimiento del brazo en relación a la herida quirúrgica. Por lo general, cada categoría se puntúa como 0, 1, 2, ó 3, las puntuaciones altas indican altos niveles de dolor, la escala varía con cada categoría evaluada. La de Keops fue originalmente utilizado para evaluar el dolor postoperatorio en niños de 1-7 años. Los evaluadores determinaron que era válido y fiable para evaluar el dolor en este grupo de pacientes. Sin embargo, una herramienta de evaluación del dolor que es apropiado para niños preverbales puede no ser apropiado para los recién nacidos. Sin embargo, Keops es una herramienta que permita hacer la validez de la población pediátrica de evaluación del dolor herramientas de medición.

La Escala de Dolor Objetivo (OPS), que Hannallah et al desarrollo, es a la vez válida y fiable en la evaluación del dolor. [4] La OPS se utiliza para evaluar (1) la presión arterial, el llanto (2), movimiento (3), (4 ) agitación, la postura (5), y la verbalización (6). Cada parámetro se puntúa como 0, 1 ó 2, las puntuaciones altas indican mayor dificultad. Este instrumento es importante, ya que incluye un parámetro cardiovascular en la evaluación del dolor postoperatorio. Muchos abogan por el uso de los parámetros cardiovasculares, como las medidas más objetivas de la respuesta del dolor en niños preverbales. Sin embargo, su uso es limitado debido a otras causas de angustia dramática puede cambiar estos parámetros. Aunque los parámetros cardiovasculares no son suficientes como único medio de evaluar el dolor en esta población de pacientes, que pueden ser útiles. Sin embargo, la OPS, al igual que la de Keops, se ha utilizado principalmente para bebés y niños y no en recién nacidos.

La escala COMFORT ha sido acogido favorablemente como una herramienta para evaluar el dolor postoperatorio en la población neonatal. Esta herramienta fue desarrollada originalmente para evaluar el peligro en pacientes con ventilación mecánica en la UCI pediátrica. [5] Sin embargo, la escala COMFORT era fiable y válida en la evaluación del dolor postoperatorio en los pacientes en un estudio a gran escala en la que el dolor se evaluó en 158 neonatos, junto con los niños mayores y los niños. [6]

La escala COMFORT que consta de 6 de comportamiento: (1) estado de alerta, (2) la calma, (3) el tono muscular, el movimiento (4), (5) la tensión facial, y (6) de respuesta de las vías respiratorias, y (7) dos elementos fisiológicos ( frecuencia cardiaca y presión arterial media). Cada ítem se puntúa de 1, 2, 3, 4, ó 5, con una puntuación alta indica mayor angustia. Las variables adicionales evaluadas y el aumento del número de posibles resultados para cada variable puede hacer esta herramienta más útil que otros en la identificación de los cambios sutiles en el malestar del paciente. Por otro lado, la relativa complejidad de esta escala puede ser una desventaja en términos de su uso clínico.

Una cuarta escala es el llanto, la escala requiere de oxígeno, el aumento de los signos vitales, de expresión, y el insomnio (CRIES). [7] Esta herramienta también puede ser útil para evaluar el dolor de los recién nacidos después de la cirugía. Esta escala está diseñada para analizar 5 variables: (1) llanto, (2) requisitos de la administración de oxígeno, (3) aumento de los signos vitales, (4) expresión, y el insomnio (5). Cada variable se anotó 0, 1, o 2. Este instrumento ha demostrado su validez, fiabilidad, facilidad de uso, y la aceptación como una herramienta para evaluar el dolor postoperatorio entre los neonatales de cuidados intensivos de enfermería.

La herramienta FLACC dolor observacional ha demostrado validez y confiabilidad como un instrumento para medir el dolor de los pacientes quirúrgicos no verbales o preverbales. Los parámetros observados cuando se utiliza esta herramienta incluyen (1) cara, las piernas (2), actividad (3), llorar (4), y consolability (5). Cada parámetro se puntúa como 0, 1 ó 2, con un puntaje más alto indica mayor dificultad. Una versión revisada de la herramienta FLACC ha demostrado recientemente para demostrar la validez y fiabilidad para la evaluación del dolor en niños con deterioro cognitivo. [8]

El dolor en el neonato, agitación, y la escala de sedación (N-PASS) se ha convertido en uno de los 5 medidas más utilizadas del dolor en recién nacidos. [9] Esta escala utiliza 5 parámetros de puntuación de 0, 1 ó 2 en cada categoría. Las categorías incluyen (1) llanto / irritabilidad, (2) el comportamiento de / Estado, (3) la expresión facial, (4) las extremidades o de tono, y (5) los signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación de oxígeno) . Sin embargo, esta escala no distingue el dolor de la agitación.

El sistema de puntuación PIPP las medidas 5 parámetros como frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, y 3 acciones faciales para evaluar el dolor en recién nacidos prematuros. El estado conductual y la edad gestacional se utilizan para modificar la puntuación PIPP final. Esta herramienta se ha determinado que tienen validez y fiabilidad entre los entrenados en su uso para la evaluación de los procedimientos dolorosos y postoperatorio en recién nacidos prematuros.

La puntuación Neonatal Infant Pain (PIN) y el Sistema Neonatal Facial Coding (SCFN) han sido determinados instrumentos válidos para la evaluación de los procedimientos dolorosos en neonatos. Se han utilizado para la evaluación del dolor postoperatorio en este grupo de pacientes también. Las variables medidas por la herramienta de NIPS incluyen llanto, la expresión facial, los patrones de respiración, la excitación y el movimiento del brazo y la pierna. El SCFN evalúa las acciones faciales.

Cada uno de los instrumentos de evaluación del dolor discutido tiene fortalezas y limitaciones. Para un uso óptimo de cualquier herramienta de evaluación del dolor, el personal de neonatología debe seleccionar una herramienta, familiarizarse con su uso, y de forma sistemática integrar su uso en las políticas de la institución. El uso de esta herramienta en combinación con la entrada directa de médicos, enfermeras y padres de familia le da la mejor oportunidad para una evaluación precisa del estado de dolor del recién nacido. Este enfoque preserva la validez y fiabilidad de la herramienta de evaluación para medir el dolor en los recién nacidos al mismo tiempo que permite una intervención adecuada para llevar a cabo, lo que minimiza el dolor innecesario postoperatorio en los pacientes neonatales.

Control del dolor postoperatorio: opiáceos

Después adecuados de evaluación del dolor se han establecido prácticas, el obstáculo más formidable para el alivio del dolor postoperatorio en recién nacidos es la falta de familiaridad con la seguridad y la viabilidad de las opciones. La implementación de una efectiva estrategia de manejo del dolor en el paciente quirúrgico neonatal es un proceso complejo. La estrategia para el manejo del dolor debe comenzar durante la evaluación preoperatoria y continuar con el manejo anestésico intraoperatorio, como antes discutido.

Por otra parte, el médico responsable del manejo del dolor debe ser consciente de que esos servicios afecta a otros componentes de la atención postoperatoria. Cuando el tratamiento del dolor en recién nacidos, hay que considerar las cuestiones farmacodinámicas y farmacocinéticas únicas para el período neonatal, la gravedad de la agresión quirúrgica, las enfermedades concomitantes del paciente, el sitio de la cirugía, los planes de manejo postoperatorio de los cirujanos y especialistas neonatales o pediátricos, y disposición posoperatorio del recién nacido.

La administración de opiáceos sigue siendo el medio más común para lograr el control del dolor en pacientes quirúrgicos. Los recién nacidos que se espera que tengan moderada a severa, el dolor postoperatorio no son una excepción. Los opiáceos pueden administrarse de forma segura a los recién nacidos cuando un bien construido dolor del plan de manejo se lleva a cabo. Aunque ciertamente no prohibitivos, el riesgo de apnea no puede ser ignorada. Al igual que durante el período intraoperatorio, más de un opioide puede considerarse para controlar el dolor postoperatorio en el paciente neonatal quirúrgica.

El fentanilo y la morfina son los fármacos más comúnmente seleccionadas cuando los opiáceos se administran después de la cirugía.

El fentanilo

El fentanilo es más apropiadamente administrada por medio de la intravenosa (IV) de infusión a los recién nacidos que son ventilados antes de la operación y que se espera que se mantenga ventilada después de la operación. Los episodios de apnea son más graves cuando el fármaco se administra como un bolo IV de 2.1 mcg / kg que cuando se administra como una infusión intravenosa continua de 1.2 mcg / kg / h. Sin embargo, la depresión respiratoria puede ser menos problemática en los niños que en los recién nacidos. La administración en bolo demasiado rápida se ha asociado con rigidez aguda de la pared torácica que compromete seriamente ventilación del paciente.

Al igual que con muchos otros medicamentos administrados a los recién nacidos, la farmacocinética de fentanilo varían ampliamente. De particular interés, la vida media del fármaco puede prolongarse en los recién nacidos que han aumentado la presión abdominal después de la cirugía debido al flujo sanguíneo hepático deteriorada. El fentanilo es menos probable de causar hipotensión que la morfina, esta característica puede ser una consideración en el recién nacido post-operatorio.

Morfina

La morfina sigue siendo el analgésico opioide más utilizado para el control de moderada a severa

Dolor

@Edarvir El dolor es un fenómeno subjetivo consistente en una sensación desagradable que indica una lesión real o potencial del cuerpo. El dolor se inicia en los receptores especiales del dolor que se encuentran repartidos por todo el cuerpo. Estos receptores transmiten la información en forma de impulsos eléctricos que envían a la médula espinal a lo largo de las vías nerviosas y luego hacia el cerebro. En ocasiones la señal provoca una respuesta refleja al alcanzar la médula espinal; cuando ello ocurre, la señal es inmediatamente reenviada por los nervios motores hasta el punto original del dolor, provocando la contracción muscular. Esto puede observarse en el reflejo que provoca una reacción inmediata de retroceso cuando se toca algo caliente. La señal de dolor también llega al cerebro, donde se procesa e interpreta como dolor y entonces interviene la consciencia individual al darse cuenta de ello. Los receptores de dolor y su recorrido nervioso difieren según las distintas partes del cuerpo. Es por eso por lo que varía la sensación de dolor con el tipo y localización del daño. Por ejemplo, los receptores de la piel son muy numerosos y son capaces de transmitir información muy precisa, como la localización del daño y si el dolor era agudo o intenso (como una herida por arma blanca) o sordo y leve (presión, calor o frío). En cambio, las señales de dolor procedentes del intestino son limitadas e imprecisas. Así, el intestino se puede pinchar, cortar o quemar sin que genere señal alguna de dolor. Sin embargo, el estiramiento y la presión pueden provocar un dolor intenso, causado incluso por algo relativamente inocuo como burbujas de aire atrapadas en el intestino. El cerebro no puede identificar el origen exacto del dolor intestinal ya que este dolor es difícil de localizar y es probable que se note en un área extensa. Es posible que el dolor percibido en algunas partes del cuerpo no represente con certeza dónde radica el problema porque puede tratarse de un dolor reflejo, es decir, producido en otro sitio. El dolor reflejo sucede cuando las señales nerviosas procedentes de varias partes del cuerpo recorren la misma vía nerviosa que conduce a la médula espinal y al cerebro. Por ejemplo, el dolor producido por un ataque al corazón puede sentirse en el cuello, mandíbulas, brazos o abdomen, y el dolor de un cálculo biliar puede sentirse en el hombro. La tolerancia individual al dolor difiere considerablemente de una persona a otra. Unas experimentarán un dolor intolerable con un pequeño corte o golpe, mientras que otras tolerarán un traumatismo mayor o una herida por arma blanca casi sin quejarse. La capacidad para soportar el dolor varía según el estado de ánimo, la personalidad y las circunstancias. Es posible que un atleta en particular no se dé cuenta de una lesión grave producida en momentos de excitación durante la competición, pero sí que notará el dolor después del partido, particularmente si han derrotado a su equipo. La percepción de dolor puede incluso cambiar con la edad. Así, a medida que envejecen, las personas se quejan menos del dolor quizás porque los cambios producidos en el organismo disminuyen la sensación de dolor con la edad. Por otra parte, las personas de edad avanzada pueden simplemente ser más estoicas que los jóvenes. Evaluación del dolor El dolor puede limitarse a una sola zona o extenderse a todas partes, pudiendo experimentarse una sensación de pinchazo o presión, un dolor intermitente o constante, pulsátil o consistente. Resulta muy difícil describir algunas clases de dolor con palabras, ya que la intensidad podrá variar de leve a intolerable. Tampoco existe prueba alguna de laboratorio que demuestre la presencia o intensidad del dolor. Por ello, el médico se informará acerca de la historia clínica del dolor para entender sus características. Para algunas personas resultará útil emplear una escala para describir su dolor, por ejemplo, desde 0 (ningún dolor) a 10 (dolor intenso). Algo parecido sirve en el caso de los niños, usando los dibujos de una serie de caras, desde la sonrisa al ceño fruncido y el llanto. Los médicos siempre procuran determinar las causas del dolor, tanto físicas como psicológicas. Los síndromes dolorosos son consecuencia de muchas enfermedades crónicas (cáncer, artritis, anemia de células falciformes) y de trastornos agudos (heridas, quemaduras, desgarros musculares, fracturas, esguinces, apendicitis, cálculos renales o ataques al corazón). Sin embargo, ciertos trastornos psicológicos (como la ansiedad o la depresión) también pueden causar dolor, el cual se conoce como dolor psicógeno. Los factores psicológicos pueden influenciar el dolor que se siente por una herida, haciendo que se perciba con mayor o menor intensidad. El médico debe considerar todos estos aspectos. El médico también considera si el dolor es agudo o crónico. El dolor agudo empieza repentinamente y es de corta duración. El dolor intenso puede causar taquicardia, aumento de la frecuencia respiratoria y de la presión arterial, sudación y dilatación de las pupilas. El dolor crónico se define como el dolor persistente que dura unas semanas o meses. Este término describe el dolor que persiste más allá del mes posterior al curso usual de una enfermedad o lesión y también se refiere al dolor que aparece y desaparece a lo largo de meses o años, o al dolor que se asocia a enfermedades de larga duración como el cáncer. Generalmente el dolor crónico no afecta a la conducción cardíaca ni la frecuencia respiratoria, así como tampoco afecta a la presión arterial ni a las pupilas, pero puede ocasionar alteraciones del sueño, falta de apetito y producir estreñimiento, pérdida de peso, disminución de la libido y depresión. Tipos de dolor La gente puede sufrir diversas clases de dolor. Algunos de los principales síndromes dolorosos son el dolor neuropático, estados dolorosos después de la cirugía, el dolor del cáncer y el dolor asociado a trastornos psicológicos. El dolor crónico es también uno de los principales aspectos de muchas enfermedades, produciéndose de manera característica en los pacientes con artritis, anemia de células falciformes, enfermedad inflamatoria del intestino y SIDA. Dolores neuropáticos El dolor neuropático se debe a una anormalidad en cualquier punto de la vía nerviosa. Una determinada anomalía altera las señales nerviosas que, de este modo, se interpretan de forma anormal en el cerebro. El dolor neuropático puede producir un dolor profundo o una sensación de quemazón y otras sensaciones como hipersensibilidad al tacto. Ciertas infecciones, como el herpes zoster, pueden inflamar los nervios y producir una neuralgia postherpética, un dolor crónico en forma de quemazón que persiste en el área infectada por el virus. La distrofia simpática refleja es un tipo de dolor neuropático que se acompaña de hinchazón y de sudación o de cambios en la irrigación sanguínea local, o bien de cambios en los tejidos como atrofia u osteoporosis. La rigidez de las articulaciones (contracturas) impide la flexión o extensión completa de las mismas. Un síndrome, similar a la distrofia simpática refleja, es la causalgia, que puede producirse después de una lesión o puede ser consecuencia de una enfermedad de un nervio principal. Al igual que la distrofia simpática refleja, la causalgia produce dolor intenso con una sensación de quemazón, acompañado de hinchazón, sudación, cambios en la circulación sanguínea y otros efectos. El diagnóstico de la distrofia simpática refleja o de la causalgia es importante porque algunos individuos afectados se beneficiarán de forma muy significativa con un tratamiento especial del bloqueo de la función nerviosa, denominado bloqueo nervioso simpático. Habitualmente este tratamiento no está indicado para tratar otros trastornos. Dolores postoperatorios El dolor postoperatorio lo experimenta casi todo el mundo. Se trata de un dolor constante e intermitente que empeora cuando el paciente se mueve, tose, ríe o respira profundamente, o cuando se procede al cambio de los vendajes sobre la herida quirúrgica. Después de la cirugía es habitual que se prescriban analgésicos opiáceos (narcóticos), cuya eficacia será mayor si se administran unas horas antes de que el dolor sea demasiado intenso. Se puede incrementar o complementar la dosis con otros fármacos si el dolor aumenta transitoriamente, si la persona necesita ejercitarse, o en el momento de cambiar el vendaje. Con demasiada frecuencia se trata el dolor de forma inadecuada debido a que existe una preocupación excesiva acerca de la aparición de una dependencia con el uso de estos fármacos opiáceos. A pesar de ello, las dosis deberían administrarse según los requerimientos de cada caso. Tanto el personal sanitario como los familiares deben estar atentos a la aparición de cualquier efecto secundario de los opiáceos, como náuseas, sedación y confusión. Cuando se controla el dolor, los médicos reducirán la dosis, prescribiendo analgésicos no opiáceos como el paracetamol (acetaminofén). Dolor producido por el cáncer

Ansiedad

@Edarvir

Todo el mundo experimenta miedo y ansiedad. El miedo es una respuesta emocional, fisiológica y del comportamiento, ante el reconocimiento de una amenaza externa (por ejemplo un intruso o un vehículo sin control). La ansiedad es un estado emocional desagradable que tiene una causa menos clara y a menudo se acompaña de cambios fisiológicos y del comportamiento similares a los causados por el miedo. A causa de estas similitudes, a veces se usan los términos ansiedad y miedo de forma indistinta. La ansiedad es una respuesta al estrés, como la interrupción de una relación importante o verse expuesto a una situación de desastre con peligro vital. Una teoría sostiene que la ansiedad puede también ser una reacción a unos impulsos reprimidos, agresivos o sexuales, que amenazan con desbordar las defensas psicológicas que normalmente los mantienen bajo control. Por lo tanto, la ansiedad indica la presencia de un conflicto psicológico. La ansiedad puede aparecer súbitamente, como el pánico, o gradualmente a lo largo de minutos, horas o días. La duración de la ansiedad puede ser muy variable, desde unos pocos segundos hasta varios años. Su intensidad puede ir desde una angustia apenas perceptible hasta un pánico establecido. Cómo afecta la depresión a la forma de actuar Se puede representar en una curva la influencia de la ansiedad sobre la forma de actuar. Conforme se incrementa el nivel de ansiedad, aumenta de forma proporcional la eficiencia de las actuaciones, pero sólo hasta cierto punto. Cuando la ansiedad supera este punto, la eficiencia de las actuaciones disminuye. Antes de alcanzar el pico de la curva, la ansiedad es un medio adaptativo, porque ayuda a la gente a prepararse para una crisis y mejorar sus cometidos. Más allá del pico de la curva, la ansiedad es maladaptativa y provoca sufrimiento y disfunción. La ansiedad actúa como un elemento dentro de un amplio rango de respuestas de acomodo que son esenciales para la supervivencia en un mundo peligroso. Un cierto grado de ansiedad proporciona un componente adecuado de precaución en situaciones potencialmente peligrosas. En la mayoría de los casos, el nivel de ansiedad de una persona experimenta cambios apropiados e imperceptibles a lo largo de un espectro de estados de consciencia desde el sueño hasta la vigilia, pasando por la ansiedad y el miedo y así sucesivamente. En algunas ocasiones, sin embargo, el sistema de respuesta a la ansiedad funciona incorrectamente o es desbordado por los acontecimientos; en este caso puede presentarse un trastorno por ansiedad. La gente reacciona de forma diferente ante los acontecimientos. Por ejemplo, a algunas personas les encanta hablar en público mientras que a otras les da pavor hacerlo. La capacidad de soportar la ansiedad varía según las personas y puede ser difícil determinar cuándo se trata de una ansiedad anormal. Sin embargo, cuando la ansiedad se presenta en momentos inadecuados o es tan intensa y duradera que interfiere con las actividades normales de la persona, entonces se la considera como un trastorno. La ansiedad puede ser tan estresante e interferir tanto con la vida de una persona que puede conducir a la depresión. Algunas personas tienen un trastorno por ansiedad y una depresión al mismo tiempo. Otras desarrollan primero una depresión y luego un trastorno por ansiedad. Los trastornos por ansiedad son el trastorno psiquiátrico más frecuente. El diagnóstico de un trastorno por ansiedad se basa fundamentalmente en sus síntomas. Sin embargo, los síntomas de ciertas enfermedades (por ejemplo, una glándula tiroides hiperactiva) o por el uso de fármacos recetados por el médico (corticosteroides) o el abuso de drogas (cocaína) pueden ser idénticos a los síntomas de ansiedad. Una historia familiar de ansiedad puede ayudar al médico a establecer el diagnóstico, ya que tanto la predisposición a una ansiedad específica como la predisposición general a la ansiedad tienen a menudo carácter hereditario. Es importante realizar un diagnóstico correcto, debido a que los tratamientos difieren de un tipo de ansiedad a otro. Según el tipo, la terapia del comportamiento, los fármacos o la psicoterapia, solos o en combinaciones apropiadas, pueden aliviar significativamente el sufrimiento y la disfunción de la mayor parte de los pacientes. Ansiedad generalizada La ansiedad generalizada consiste en una preocupación y una ansiedad excesivas y casi diarias (con duración mayor o igual a 6 meses) acerca de una variedad de actividades y acontecimientos. La ansiedad y la preocupación de la ansiedad generalizada son tan extremas que son difíciles de controlar. Además, la persona experimenta tres o más de los siguientes síntomas: inquietud, cansancio fácil, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y alteración del sueño. Las preocupaciones son algo natural; entre las más frecuentes se encuentran las de las responsabilidades en el trabajo, el dinero, la salud, la seguridad, las reparaciones del vehículo y las labores cotidianas. La intensidad, frecuencia o duración de las preocupaciones son desproporcionadamente más grandes que las requeridas por la situación. La ansiedad generalizada es frecuente: aproximadamente del 3 al 5 por ciento de los adultos la presenta en algún momento durante el año. Las mujeres tienen el doble de probabilidades de presentarla. Frecuentemente comienza en la niñez o en la adolescencia, pero se puede presentar a cualquier edad. Para la mayor parte de la gente, esta condición es fluctuante, empeorando en determinados momentos (sobre todo en épocas de estrés) y persiste a lo largo de muchos años. Tratamiento Los fármacos son el tratamiento de elección para la ansiedad generalizada. Habitualmente se prescriben fármacos ansiolíticos como las benzodiacepinas; sin embargo, debido a que el uso de benzodiacepinas a largo plazo puede crear dependencia, si se decide su interrupción, debe reducirse escalonadamente y no de forma brusca. El alivio que proporcionan las benzodiacepinas compensa generalmente algunos ligeros efectos secundarios. La buspirona es otro fármaco eficaz para muchas personas con ansiedad generalizada. Su uso parece no acarrear dependencia física. Sin embargo, la buspirona puede tardar dos semanas o más en hacer efecto, en contraste con las benzodiacepinas, que comienzan a actuar en el plazo de unos minutos. La terapia de comportamiento no suele ser generalmente beneficiosa porque no existen claras situaciones que desencadenen la ansiedad. Las técnicas de relajación y de biorretroacción pueden ayudar. La ansiedad generalizada puede estar asociada con conflictos psicológicos subyacentes. Estos conflictos están frecuentemente relacionados con inseguridades y actitudes autocríticas que son autodestructivas. Para algunas personas, la psicoterapia puede ser eficaz para ayudar a comprender y a resolver conflictos psicológicos internos. Ansiedad inducida por fármacos o problemas médicos La ansiedad puede ser el resultado de un trastorno médico o del uso de una droga. Ejemplos de problemas médicos que pueden causar ansiedad incluyen los trastornos neurológicos como una lesión en la cabeza, una infección en el cerebro y una enfermedad del oído interno, trastornos cardiovasculares como la insuficiencia cardíaca y las arritmias, trastornos endocrinos como una hiperfunción de las glándulas suprarrenales o del tiroides y trastornos respiratorios como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las drogas que pueden inducir ansiedad incluyen el alcohol, estimulantes, cafeína, cocaína así como muchos fármacos prescritos. También se puede producir ansiedad cuando se interrumpe un fármaco. La ansiedad debe disminuir cuando se trata la enfermedad somática o cuando ha pasado tiempo suficiente desde la interrupción del fármaco para que hayan desaparecido los efectos de su supresión. Cualquier grado de ansiedad remanente puede ser tratado con fármacos ansiolíticos adecuados, terapia de comportamiento o psicoterapia. Ataques de pánico y pánico patológico El pánico es una ansiedad aguda y extrema que se acompaña de síntomas fisiológicos. Los ataques de pánico pueden ocurrir en cualquier tipo de ansiedad, generalmente en respuesta a una situación específica relacionada con las principales características de la ansiedad. Por ejemplo, una persona con fobia a las serpientes puede sufrir pánico cuando se encuentra con una de ellas. Sin embargo, estas situaciones de pánico difieren de las que son espontáneas, no provocadas y que son las que definen el problema como un pánico patológico. Los ataques de pánico son frecuentes: más de un tercio de los adultos los presentan cada año. Las mujeres son de dos a tres veces más propensas. El trastorno por pánico es poco corriente y se diagnostica en algo menos del 1% de la población. El pánico patológico generalmente comienza en la adolescencia tardía o temprano en la edad adulta. Síntomas y diagnóstico Los síntomas de un ataque de pánico (entre otros, dificultad respiratoria, vértigos, aumento del ritmo cardíaco, sudación, ahogo y dolor en el pecho) alcanzan su intensidad máxima en el plazo de 10 minutos y normalmente se disipan dentro de pocos minutos, no pudiendo por ello observarlos el médico, sino tan sólo el miedo de la persona a sufrir otro terrible ataque. Como los ataques de pánico se producen frecuentemente de modo inesperado o sin razón aparente, con frecuencia las personas que los presentan se preocupan con anticipación por la posibilidad de sufrirlos de nuevo (una situación conocida como ansiedad anticipatoria) y evitan lugares donde han sufrido ataques anteriormente. El hecho de evitar los lugares que se temen se denomina agorafobia. Si la agorafobia es lo suficientemente intensa, la persona puede llegar a enclaustrarse en su propio domicilio. Como los síntomas de un ataque de pánico implican a muchos órganos vitales, las personas a menudo se preocupan pensando que padecen un problema del corazón, de los pulmones o del cerebro y buscan la ayuda de algún médico o se dirigen a un servicio de urgencias. Aunque los ataques de pánico son incómodos (a veces de forma extrema), no son peligrosos. Tratamiento En general, las personas se recuperan de los ataques de pánico sin tratamiento; algunas desarrollan un pánico patológico. La recuperación sin tratamiento es posible en aquellos que tienen ataques de pánico, o de ansiedad anticipatoria, recurrentes, particularmente si están repetidamente expuestos a la situación o a estímulo que los provocan. Las personas que no se recuperan por sí mismas o que no buscan tratamiento continúan padeciendo los procesos de sufrimiento y recuperación de cada uno de los ataques de manera indefinida. Las personas responden mejor al tratamiento cuando comprenden que el pánico patológico implica procesos tanto biológicos como psicológicos. Los fármacos y la terapia del comportamiento pueden controlar generalmente la sintomatología. Además, la psicoterapia puede ayudar a resolver cualquier conflicto psicológico subyacente a los sentimientos y comportamientos ansiosos. Los fármacos utilizados para tratar el trastorno por pánico incluyen los antidepresivos y los fármacos ansiolíticos como las benzodiacepinas. Todos los tipos de antidepresivos tricíclicos (como la imipramina), los inhibidores de la monoaminooxidasa (como la fenelzina) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (como la fluoxetina) han demostrado ser eficaces. Aunque se ha probado la eficacia de varias benzodiacepinas en ensayos controlados, solamente el alprazolam está específicamente aprobado para tratar el trastorno por pánico. Las benzodiacepinas actúan más rápido que los antidepresivos pero pueden causar dependencia física y son más propensas a producir ciertos efectos secundarios como somnolencia, alteraciones de la coordinación y aumento del tiempo de reacción. Cuando un fármaco es eficaz, previene o reduce en gran medida el número de ataques de pánico. Un fármaco puede tener que tomarse durante largos períodos si los ataques de pánico reaparecen una vez que se interrumpe el tratamiento. La terapia de exposición, un tipo de terapia de comportamiento en la cual la persona es expuesta repetidamente al factor que desencadena el ataque de pánico, a menudo ayuda a disminuir el temor. La terapia de exposición se continúa hasta que la persona desarrolla un alto grado de comodidad ante la situación que provocaba la ansiedad. Además, la gente temerosa de sufrir un desmayo durante un ataque de pánico puede practicar un ejercicio consistente en girar en una silla o respirar rápidamente (hiperventilar) hasta que sienten que van a desmayarse. Este ejercicio les demuestra que no se van a desmayar durante el ataque de pánico. Practicando despacio, las respiraciones profundas (control respiratorio) ayudan a muchas personas con tendencia a hiperventilar. La psicoterapia con el objetivo de conocer y comprender mejor los conflictos psicológicos subyacentes puede resultar también de utilidad. Un psiquiatra asesora a la persona para determinar si este tipo de tratamiento es adecuado. De forma menos intensa, la psicoterapia de apoyo es siempre apropiada porque un terapeuta puede proporcionar información general acerca del trastorno, su tratamiento y las esperanzas reales de mejoría, y por el apoyo que aporta una relación de confianza con el médico. Fobias Las fobias implican una ansiedad persistente, irrealista e intensa en respuesta a situaciones externas específicas como mirar hacia abajo desde las alturas o acercarse a un perro pequeño. La gente que tiene una fobia evita situaciones que desencadenan su ansiedad o las soporta con gran sufrimiento. Sin embargo, reconocen que su ansiedad es excesiva y por ello son conscientes de tener un problema. Agorafobia Aunque agorafobia significa literalmente temor a las áreas del mercado o a los espacios abiertos, el término describe más específicamente el miedo a quedar atrapado sin una manera práctica y sencilla de escapar en caso de un ataque de ansiedad. Las situaciones típicas que son difíciles para una persona con agorafobia incluyen la espera en la cola en un banco o en el supermercado, sentarse en la mitad de una larga fila de asientos en el teatro o en clase y viajar en autobús o en avión. Algunas personas desarrollan agorafobia después de presentar un ataque de pánico en una de estas situaciones. Otras personas pueden sentirse simplemente incómodas en estas situaciones y no desarrollar nunca, o sólo tardíamente, ataques de pánico. La agorafobia a menudo interfiere con la vida diaria, en ocasiones de forma tan intensa que deja a la persona recluida en su domicilio. Un 3,8 por ciento de las mujeres y un 1,8 por ciento de los varones presenta una agorafobia en un período de 6 meses. El trastorno comienza con más frecuencia temprano en la segunda década de la vida; es raro que se inicie más allá de los 40 años. Tratamiento El mejor tratamiento para la agorafobia es la terapia de exposición, un tipo de terapia del comportamiento. Con la ayuda de un terapeuta, la persona busca, confronta y permanece en contacto con lo que causa sus temores hasta que su ansiedad es poco a poco aliviada por la familiaridad que adquiere con la situación (un proceso llamado habituación). La terapia de exposición ayuda a más del 90 por ciento de las personas que la practica adecuadamente. Si la agorafobia no se trata, generalmente fluctúa en intensidad y puede incluso desaparecer sin un tratamiento formal, posiblemente porque la persona ha llevado a cabo algún tipo personal de terapia de comportamiento. Las personas con agorafobia que están profundamente deprimidas pueden necesitar tomar un antidepresivo. Las sustancias que deprimen el sistema nervioso central, como el alcohol o grandes dosis de fármacos ansiolíticos, pueden interferir en la terapia del comportamiento y antes de comenzar la terapia se interrumpen de modo gradual. Al igual que en el trastorno por pánico, la ansiedad en algunas personas que padecen agorafobia puede tener sus raíces en conflictos psicológicos subyacentes. En estos casos, la psicoterapia (en la cual la persona adquiere un mejor conocimiento de los conflictos subyacentes) puede ser útil. Fobias específicas Las fobias específicas son los episodios de ansiedad más frecuentes. Alrededor del 7 por ciento de las mujeres y el 4,3 por ciento de los varones tiene una fobia específica en un período de 6 meses. Algunas fobias específicas, como el temor a los animales grandes, a la oscuridad o a los extraños comienzan temprano en la niñez. Muchas fobias desaparecen con el tiempo. Otras fobias como el miedo a los roedores, a los insectos, al agua, a las alturas o los sitios cerrados, se desarrollan característicamente más tarde. El 5 por ciento de las personas, por lo menos, tiene un cierto grado de fobia a la sangre, las inyecciones o las heridas y puede incluso desmayarse, lo que no sucede con otras fobias ni otros tipos de ansiedad. Por el contrario, muchas personas con trastornos por ansiedad, hiperventilan, lo que les puede provocar sensaciones de desmayo, aunque en realidad no llegan a desmayarse. Tratamiento Frecuentemente, una persona logra vivir con una fobia específica, simplemente evitando la situación o el objeto que le produce temor. Por ejemplo, un habitante de la ciudad temeroso de las serpientes puede que no tenga ningún problema en evitarlas. Sin embargo, los habitantes de las ciudades a quienes asustan los espacios pequeños y cerrados como los ascensores tendrán problemas para trabajar en un piso alto. La terapia de exposición, un tipo de terapia del comportamiento en la cual se expone a la persona de modo gradual ante la situación o el objeto temidos, es el mejor tratamiento para una fobia específica. Un terapeuta puede ayudar a la correcta realización de la terapia, aunque ésta puede ser realizada sin su ayuda. Incluso las personas con fobia a la sangre o a las agujas responden bien a la terapia de exposición. Por ejemplo, a una persona que se desmaya cuando le sacan sangre se le puede colocar una aguja en posición cercana a una vena y retirarla cuando el ritmo cardíaco comienza a disminuir. La repetición de este proceso permite la normalización del ritmo cardíaco. Al final, esta persona puede hacerse sacar sangre sin desmayarse. Los fármacos no son muy útiles para ayudar a superar las fobias. Sin embargo, las benzodiacepinas (fármacos ansiolíticos) pueden proporcionar un control a corto plazo, como por ejemplo en el miedo a viajar en avión. La psicoterapia con el objetivo de comprender los conflictos internos de la persona puede ser útil para identificar y tratar los conflictos que subyacen bajo una fobia específica. Fobia social La aptitud de una persona para relacionarse de un modo afable con otras afecta a muchos aspectos de la vida, incluyendo las relaciones familiares, la educación, el trabajo, el tiempo libre, las relaciones sociales y la vida de pareja. Aunque es normal tener algún grado de ansiedad en las situaciones sociales, las personas con fobia social tienen tanta ansiedad que tratan de evitarlas o bien las soportan con gran sufrimiento. Investigaciones recientes sugieren que alrededor de un 13 por ciento de la gente sufre una fobia social en algún momento de su vida. Entre las situaciones que habitualmente desencadenan ansiedad entre la gente con fobia social se incluye hablar en público, actuar en público (como actuar en una obra o tocar un instrumento musical), comer con otros, firmar un documento ante testigos y usar un servicio público. A las personas con fobia social les preocupa que sus actuaciones o sus acciones sean inadecuadas. A menudo les preocupa que su ansiedad pueda ser percibida (porque transpiren, se enrojezcan, vomiten, tiemblen o que su voz se note temblorosa), que pierdan el hilo de su pensamiento o que no sean capaces de encontrar las palabras para expresarse. Un tipo más general de fobia social es la que se caracteriza por presentar ansiedad en casi todas las situaciones sociales. Las personas con una fobia social generalizada están a menudo preocupadas temiendo que si sus actuaciones no cumplen las expectativas, se sentirán humilladas y avergonzadas. Algunos individuos son tímidos por naturaleza y muestran esa timidez desde temprano, lo que más tarde se convierte en una fobia social. Otros experimentan por vez primera durante la pubertad su ansiedad en situaciones sociales. Si no se trata, la fobia social a menudo persiste, haciendo que mucha gente evite actividades en las que les gustaría participar. Tratamiento La terapia de exposición, un tipo de terapia del comportamiento, funciona bien para la fobia social, pero puede no conseguirse fácilmente una exposición lo suficientemente duradera que permita la habituación. Por ejemplo, una persona temerosa de hablar delante de su jefe puede que no sea capaz de conseguir un número de sesiones de conversación con él. Las situaciones de sustitución pueden ayudar, como las que se preparan en ciertas organizaciones creadas para quienes presentan ansiedad al hablar delante de una audiencia o leyendo un libro a los habitantes de una residencia para gente mayor. Las sesiones de sustitución pueden o no reducir la ansiedad durante las conversaciones con el jefe. Los antidepresivos, como la sertralina y la fenelcina, y los fármacos ansiolíticos, como el clonazepam, pueden a menudo ser de utilidad para la gente con fobia social. Muchas personas utilizan el alcohol para facilitar las relaciones sociales; en algunos casos, sin embargo, ello puede llevar al abuso y dependencia del alcohol. La psicoterapia, que implica mantener conversaciones con un terapeuta, puede ser particularmente beneficiosa para la gente capaz de examinar su propio comportamiento y hacer cambios en su forma de pensar y de reaccionar ante las situaciones. Obsesión compulsiva La obsesión compulsiva se caracteriza por la presencia de ideas, imágenes o impulsos recurrentes, no deseados, invasores, que parecen sin sentido, extraños, indecentes o aterradores (obsesiones) y a la vez una urgencia o una compulsión a hacer algo que libere de la incomodidad causada por la obsesión. Los temas obsesivos omnipresentes son el daño, el riesgo o el peligro. Entre las obsesiones más frecuentes están las preocupaciones por la contaminación, la duda, la pérdida y la agresividad. Característicamente, la gente con un trastorno obsesivo-compulsivo se siente impulsada a realizar rituales (actos repetitivos, con un propósito, intencionales). Los rituales utilizados para controlar una obsesión incluyen lavarse o limpiarse para quitarse la contaminación, comprobaciones repetitivas para suprimir las dudas, guardar las cosas para que no se pierdan y evitar a las personas que pudieran ser objeto de agresión. En general los rituales consisten en el excesivo lavado de manos o en la comprobación repetitiva para asegurarse de haber cerrado la puerta. Otros rituales son mentales, como el cálculo repetitivo o hacer afirmaciones para disminuir el peligro. La obsesión compulsiva es diferente de la personalidad obsesivo-compulsiva. La gente puede tener una obsesión hacia cualquier cosa y sus rituales no están siempre conectados de forma lógica a la incomodidad que se trata de aliviar. Por ejemplo, una persona que está preocupada por la contaminación puede haber sentido alivio una vez al haber metido por casualidad su mano en el bolsillo. A partir de ese momento, cada vez que le surge una obsesión relacionada con la contaminación, introduce repetidamente su mano en el bolsillo. En general, las personas con trastornos obsesivo-compulsivos son conscientes de que sus obsesiones no reflejan riesgos reales. Reconocen que su comportamiento físico y mental es excesivo hasta el punto de llegar a ser insólito. De allí la diferencia entre la obsesión compulsiva y los trastornos psicóticos, en los cuales la gente pierde contacto con la realidad. La obsesión compulsiva afecta a cerca del 2,3 por ciento de los adultos y sucede con aproximadamente igual frecuencia en mujeres que en varones. Como las personas afectadas por este trastorno temen la vergüenza de ser descubiertas, a menudo realizan sus rituales de modo secreto, aun si éstos les llevan varias horas cada día. Cerca de un tercio de las personas con una obsesión compulsiva se encuentra en estado depresivo cuando se diagnostica el trastorno. En conjunto, dos tercios sufren depresión en algún momento. Tratamiento La terapia de exposición, un tipo de terapia del comportamiento, a menudo ayuda a la gente con una obsesión compulsiva. En este tipo de terapia, la persona es expuesta a las situaciones o a las personas que desencadenan las obsesiones, los rituales o la incomodidad. La incomodidad de la persona o su ansiedad disminuirán de modo gradual si se controla para no realizar el ritual durante exposiciones repetidas al estímulo que lo provoca. De este modo, la persona aprende que no necesita el ritual para quitarse dicha incomodidad. La mejoría generalmente persiste durante años, probablemente porque aquellos que han conseguido aprender a utilizar este protocolo de autoayuda, continúan practicándolo sin demasiado esfuerzo como una forma de vida después de haber concluido el tratamiento. Los fármacos pueden también ayudar a muchas de estas personas. Tres fármacos (clomipramina, fluoxetina y fluvoxamina) han sido aprobados específicamente para este uso y dos más (paroxetina y sertralina) también han demostrado ser eficaces. Se usan algunos otros fármacos antidepresivos pero con menor frecuencia. La psicoterapia, con el objetivo de conocer y comprender mejor los conflictos internos, generalmente no ha resultado de utilidad para las personas con obsesión compulsiva. Normalmente, el mejor tratamiento es una combinación de fármacos y de terapia del comportamiento. Estrés postraumático El estrés postraumático es un trastorno por ansiedad causado por la exposición a una situación traumática abrumadora, en el cual la persona experimenta más tarde repetidamente la situación traumática. Las situaciones que son una amenaza para la vida o que pueden causar lesiones graves pueden afectar a las personas mucho después de que hayan ocurrido. El miedo intenso, el desamparo o el terror pueden obsesionar a una persona. La situación traumática se reexperimenta en repetidas ocasiones, generalmente como pesadillas o imágenes que vienen a la memoria. La persona evita persistentemente cosas que le recuerdan el trauma. A veces los síntomas no comienzan hasta muchos meses e incluso años después del evento traumático. La persona experimenta una disminución de su capacidad general de reacción y síntomas de hiperreactividad (como la dificultad para conciliar el sueño o asustarse con facilidad). Los síntomas depresivos son frecuentes. El estrés postraumático afecta por lo menos al uno por ciento de la población alguna vez durante su vida. En las personas con mayor riesgo, como los veteranos de la guerra y las víctimas de violaciones o de otros actos violentos, tiene una mayor incidencia. El estrés postraumático crónico no desaparece, pero a menudo se hace menos intenso con el tiempo, incluso sin tratamiento. Sin embargo, algunas personas quedan indefinidamente marcadas por este trastorno. Tratamiento El tratamiento del estrés postraumático incluye terapia del comportamiento, fármacos y psicoterapia. En la terapia del comportamiento, se expone a la persona a situaciones que pueden desencadenar recuerdos de la experiencia dolorosa. Después de un incremento inicial en el malestar, generalmente la terapia conductual disminuye el sufrimiento de la persona. La contención de los rituales, como lavarse de manera excesiva después de una agresión sexual, puede ser de utilidad. Los antidepresivos y los ansiolíticos parecen ser de utilidad. La psicoterapia de apoyo juega un papel especialmente importante porque, a menudo, existe una ansiedad intensa en relación con el recuerdo de los sucesos traumáticos. El terapeuta muestra una empatía franca y reconoce simpáticamente el dolor emocional de la persona. Confirma a la persona que su respuesta es lógica, pero la anima a encarar sus recuerdos durante la terapia conductual desensibilizante. También se enseñan al paciente métodos para controlar la ansiedad, lo que le ayuda a modular e integrar los recuerdos dolorosos dentro de su personalidad. Las personas con estrés postraumático a menudo tienen sentimientos de culpabilidad. Por ejemplo, pueden creer haber actuado de forma inaceptablemente agresiva y destructiva durante el combate, o pueden haber sufrido una experiencia traumática en la cual murieron familiares o amigos y sienten culpa por haber sobrevivido. Si es así, la psicoterapia orientada a la introspección puede ayudar a estas personas a comprender por qué se están autoinculpando y a liberarse de estos sentimientos de culpa. Esta técnica psicoterapéutica puede necesitarse para ayudar a la persona a recuperar los recuerdos traumáticos clave que han sido reprimidos, de tal forma que puedan ser manejados de modo constructivo. Estrés agudo El estrés agudo es similar al estrés postraumático, excepto que comienza dentro de las cuatro semanas después del acontecimiento traumático y dura solamente de 2 a 4 semanas. Una persona con un estrés agudo ha sufrido una exposición a un acontecimiento terrorífico. La persona reexperimenta el suceso traumático en su mente, evita cosas que se lo recuerden, tiene un aumento de ansiedad y también tres o más de los siguientes síntomas: - Un sentimiento de insensibilidad, alejamiento o ausencia de respuestas afectivas. - Conciencia reducida del entorno (por ejemplo, aturdimiento). - Sensación de que las cosas no son reales. - Sensación de que él mismo no es real. - Incapacidad de recordar una parte importante del acontecimiento traumático. Tratamiento Muchas personas se recuperan del estrés agudo una vez que son retiradas de la situación traumática y se les da apoyo adecuado en forma de comprensión, empatía con su sufrimiento y una oportunidad de describir lo que ocurrió y cómo fue su propia reacción. Mucha gente se beneficia al poder describir varias veces su experiencia. Ayudar a la persona a conciliar el sueño puede ser beneficioso, pero algún otro tipo de fármaco puede interferir el proceso normal de curación.

COMPLICACIONES DEL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

@Edarvir  presenta:

La intubación y la extubación son procedimientos críticos y fundamentales durante el acto anestésico. El primero durante la fase de inducción porque significa para el anestesiólogo tomar el comando de la vía aérea del paciente. El segundo durante la fase de recuperación postanestésica, porque implica tener la seguridad de que el paciente posee un patrón respiratorio y estado de conciencia adecuados que le permitan generar un tono muscular suficiente para apoyar y defender la vía aérea a fín de garantizar la emergencia de la anestesia sin complicaciones

Dolor Agudo

Edarvir presenta:
Dolor Agudo.wav 

ANALGESIA MULTIMODAL

@Edarvir presenta:

La Analgesia Multimodal es la respuesta al manejo del dolor Posoperatorio insuficientemente e inadecuadamenta tratado y  se debe aumentar en número de Unidades de Dolor a nivel de nacional así como también aumentar la cantidad de profesionales que manejan el Dolor especialmente anestesiólogos a fin de evitar la Morbilidad multisistémicas cardiovasculares,respiratorias,  inmunológicas como recidivas tumorales y al incremento del riesgo de  infecciones.

En este presentación se abordaran tips como :

1. Conceptos Fisiológicos del Dolor
2. Analgesia Multimodal
3. Concejos prácticos 

Finalmente se responderá a la pregunta que siempre hago durante mis presentaciones:

¿Cuál es el Dolor más tolerable de todos los dolores que existen?

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