Durante muchos años se ha dado muy poca importancia al tratamiento del dolor en el niño, y se ha olvidado la analgesia incluso en procesos dolorosos habituales como la aplicación de técnicas diagnósticas; justificándose con el argumento de que los posibles efectos secundarios de la medicación analgésica serían más peligrosos para los niños que sufrir el dolor.
Dolor en Niños
Podemos afirmar que no es cierto que los niños perciban el dolor con menor intensidad, por una supuesta inmadurez biológica, o porque apenas lo recuerden, o porque lo toleren mejor.
Algunos valores culturales de la sociedad, afortunadamente en revisión, afirmaban que los niños lloraban, o se quejaban más por miedo que por dolor, e incluso algunas ideas manifestaban que la vivencia de experiencias desagradables, como el dolor, suponían un reforzamiento del carácter o de la personalidad. La actitud ante el dolor en la edad pediátrica ha cambiado sustancialmente en los últimos años, proponiéndose, no sólo en el tratamiento del dolor agudo y crónico provocado por la enfermedad, sino también, el abordaje del dolor que produce cualquier procedimiento diagnóstico.
El dolor en el niño ha sido un gran desconocido o un gran olvidado, y considerando que uno de los principios fundamentales de la medicina actual es el alivio del dolor del paciente, en la práctica cotidiana el manejo del dolor es un aspecto de los cuidados médicos a menudo ignorado.
Varios factores han influido en nuestras decisiones a la hora de calmar el dolor en el niño y en el poco uso de la analgesia:
1. Mitos culturales y conceptos erróneos2. Dificultad para valorar el dolor en el niño.
3. Escaso conocimiento científico
El dolor en el bebe
1. Mitos culturales y conceptos erróneos.
Arraigados en la mente de los pediatras, como así también de otros especialistas que tratan al niño:
- El niño no siente dolor o siente menos que el adulto: se pensaba que el niño pequeño, sobre todo los recién nacidos y, especialmente prematuros, tenían una sensibilidad disminuida al dolor debida a la inmadurez (primer concepto erróneo).
- El niño si siente dolor no lo recuerda: esto constituía otro importante error, ya que el niño no solo es capaz de recordar, sino que los pacientes pediátricos que han sufrido dolor en fases de la vida temprana, van a presentar en el futuro un umbral más bajo para el dolor durante toda su vida.
- El dolor no origina ningún efecto adverso en el niño: otra afirmación falsa, ya que el dolor por si mismo es capaz de originar cambios importantes en la evolución de las enfermedades y; especialmente en los periodos postoperatorios. Se ha comprobado perfectamente que incluso el neonato que es sometido a procedimientos dolorosos sin la utilización de anestesia presenta una respuesta vegetativa al dolor, caracterizada por aumento de la presión arterial, taquicardia, aumento de la resistencia vascular pulmonar, de la presión intracraneal, sudoración, así como disminución de la presión parcial transcutanea de oxígeno. Los recién nacidos con distress respiratorio presentan frecuentemente, durante los procedimientos terapéuticos, hipoxemia, habiéndose demostrado que el uso de analgesicos opioides mejora los resultados a largo plazo del cuidado intensivo neonatal.
2. Dificultad para valorar el dolor en el niño.
Bien es sabido la dificultad que plantea el evaluar la intensidad del dolor en el niño, sobre todo en aquellos muy pequeños que aún no pueden expresarse verbalmente y en los que sólo podemos evaluar el dolor a través de signos indirectos como gestos, postura y por los fenómenos asociados al dolor (alteraciones vasomotoras, taquicardia, hipertensión, cambios debidos al aumento de las catecolaminas, y alteraciones metabólicas como hipoglucemia. Es decir, por la respuesta neuroendocrina al estrés.
3. Escaso conocimiento científico por parte de los pediatras.
Ha existido un pobre desarrollo de las pautas analgésicas a esta edad, así como de la realización de ensayos clínicos en pacientes pediátricos, por la dificultad que estos últimos conllevan, por lo que los fármacos nuevos que van apareciendo van a tardar muchos años en aplicarse a los niños, mientras que en los adultos la experiencia puede ser amplia.
Sin embargo, en los últimos años el número de publicaciones relacionadas con el dolor infantil, ha ido aumentando, lo que demuestra que ha ido surgiendo interés por el tema.
Se puede definir el dolor como toda experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño corporal real o potencial.
Al referirse al dolor en el niño, no solo debemos tener en cuenta razones anatómicas y físicas. Se debe recordar siempre que la percepción del dolor, además de ser un fenómeno biológico; se ve influenciada también por aspectos psicológicos y del entorno infantil, los cuales repercuten y modulan la sensación dolorosa, por lo que una misma situación patológica puede provocar reacciones dolorosas diferentes.
En la práctica pediátrica debemos tener en cuenta todas esas circunstancias que van a significar una diferente percepción del dolor por parte del niño y, consecuentemente, una diferente percepción por parte del pediatra, del dolor que pueda padecer el niño. Puede ocurrir que el niño preste una atención máxima al dolor, lo que tiene como consecuencia un aumento de su ansiedad y también del miedo a la sensación dolorosa. Igualmente, si el dolor es continuo o recurrente, el niño deja de hacer sus actividades habituales e incluso se aísla de su entorno ambiental, de modo que ese dolor y la atención que hacia el tiene, llega a formar un círculo vicioso de difícil solución, siendo esta una de las causas de la aparición del dolor crónico.
Frente a un niño con dolor de diverso origen, los padres comúnmente se plantean los siguientes interrogantes: ¿Como se expresa el dolor en los niños?, ¿Cual es la intensidad del dolor?, ¿Cuáles serán los posibles tratamientos que implementarán los médicos?.
La expresión del dolor en los niños depende de numerosos factores; como la edad, experiencia previa a situaciones con dolor, su personalidad, el medio sociocultural y familiar en el que se nueve el niño, y las formas de adaptación para el dolor.
El dolor es una experiencia no solo sensorial, sino también emocional y por ello difícil de evaluar de un modo totalmente objetivo, mucho más en el niño, debido a la escasa capacidad verbal que tiene y a los fáciles cambios de conducta y cognitivos que el niño presenta durante su desarrollo.
La evaluación del dolor en pediatría presenta varias dificultades, ya que se dirige a una población de individuos de 0 a 15 años, lo que requiere la utilización de instrumentos adaptados a esas edades. Es necesario tener en cuenta el nivel de desarrollo cognitivo, que difiere también según la edad, y que la autoevaluación del dolor es confiable sólo a partir de los 5 a 6 años.
Los lactantes y niños de hasta 2 años de edad no poseen esquema corporal establecido, no tiene noción del tiempo, de la causa ni de las consecuencias del dolor, ni de su potencial desaparición. El niño en esta etapa del desarrollo se encuentra completamente desprotegido, invadido por su dolor, en un estado de desamparo total, angustiado y retraído, especialmente si el dolor es crónico.
Los niños en edad preescolar de primera infancia, entre 2 a 7 años todavía no son capaces de relacionar su enfermedad con el dolor, consideran que algo o alguien es responsable de su dolor, no lo expresan porque creen que el médico sabe lo que él piensa. A veces presenta actitud de culpabilidad, no relacionan su tratamiento con la desaparición del dolor y, por el contrario, la idea de magia o de sorpresa puede hacer desaparecer el dolor.
Entre los 7 y los 11 años, los niños pueden analizar las causas que pueden causar dolor. Sin embargo, su capacidad de abstracción es limitada y el dolor es frecuentemente percibido como sentimiento de castigo. Los niños de esta edad adhieren voluntariamente al tratamiento.
El abordaje de un niño con dolor por parte del profesional médico se encuentra bien normatizado. - - La primera etapa consiste en entrar en contacto con el niño de acuerdo a su edad.
- En la segunda etapa se desarrolla el interrogatorio al niño y a sus padres, que tiene como principal objetivo precisar las circunstancias de aparición del dolor, su localización, intensidad, características cualitativas y temporales. Se debe determinar también la influencia de distintos factores tales como el frío, los movimientos corporales, los tratamientos administrados y su eficacia, y las repercusiones del dolor en el niño.
- La tercera etapa consiste en examinarlo y observarlo para evaluar las reacciones de comportamiento frente al dolor agudo, y las modificaciones fisiológicas presentadas por el niño. El examen clínico se efectuará en presencia de los padres y suavemente, debiendo comenzar por las zonas menos dolorosas para ser completado por un examen neurológico. El interrogatorio y el examen clínico del niño permitirán determinar el tipo de dolor, con el objetivo de elegir el tratamiento más apropiado. Cuando el dolor sea muy intenso la cooperación del niño será imposible, por lo que se requerirá inicialmente la administración de tratamiento analgésico.
- Una vez valorado el dolor en cada paciente, se seleccionará el analgésico más adecuado a utilizar según la intensidad del dolor; y las circunstancias individuales del niño. La adopción de otras medidas complementarias puede reducir la necesidad de analgésicos, favorecer su eficacia y disminuir el riesgo de reacciones adversas. Por ejemplo, si el niño es muy pequeño, el uso de analgésicos deberá ir acompañado de otras medidas que permitan aumentar su bienestar y disminuir su sufrimiento: como el contacto con los padres, alimentación adecuada, instauración de juegos, etc. También es importante fomentar la confianza del paciente con el personal sanitario, lo cual mejora su cooperación.
La terapéutica del dolor en pediatría es compleja y se trata de lograr el mayor confort para el niño. Existen tres objetivos principales:
1. Calmar el dolor para que el niño duerma
2. Calmar el dolor del niño en reposo
3. Calmar el dolor del niño con el movimiento o con las actividades cotidianas
Los tratamientos no farmacológicos son simples, pero debe haber aceptación del paciente a realizarlos. Tienen el fin de disminuir el dolor y potenciar los recursos saludables para el niño enfermo. Ellos son:
1. Distracción: Se desvía la atención hacia aquello que es agradable o positivo, por medio de imágenes, música, televisión.
2. Estimulación cutánea: masaje superficial, presión con o sin masaje, etc.
3. Relajación: Respiración profunda y relajación muscular progresiva para disminuir la ansiedad y el estrés. Son útiles en niños mayores de 3 a 4 años. En los más chiquitos el uso del chupete, baños tibios.
4. Acupuntura: Restablece y equilibra el flujo de la fuerza vital (para niños mayores).
5. Refuerzo positivo: Aumenta la autoestima del niño al estimular de manera positiva su capacidad para tolerar el dolor.
Los métodos farmacológicos consisten en la administración de analgésicos, realizados según los enfoques de la Organización Mundial de la Salud (OMS); y siempre bajo la directiva del médico.
En resumen, debemos derrumbar las barreras médicas, sociales y culturales que evitan todavía hoy un tratamiento adecuado del dolor en la edad infantil. Se debe inculcar y protocolizar que la analgesia preventiva trae consigo una disminución de la morbimortalidad inducida por dolor en el niño.
Por: Dr. Miguel B. Miceli - Médico Anestesiólogo (www.fundacióndolor.org.ar)
