Información general
La práctica de la medicina se ha vuelto cada vez más sofisticado. Facilitar el proceso de curación, mientras que al mismo tiempo reducir al mínimo o incluso eliminar el dolor una vez se pensó necesario para alcanzar la curación es ahora una meta alcanzable. Los adultos fueron los primeros en beneficiarse de estos avances. Sólo en las últimas 2 décadas se ha sofisticado el sistema médico se dio cuenta de que los pacientes pediátricos, incluidos neonatos, también sienten dolor y requieren intervención médica para aliviar el sufrimiento innecesario.
Las creencias de los cuidadores afectan sustancialmente a la intervención médica para aliviar el sufrimiento innecesario. Antes de finales de 1980 y principios de 1990, una creencia común era que los recién nacidos no experimentaron dolor o menos dolor que los adultos, niños o bebés que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos similares. Un proveedor de atención médica que cree que los recién nacidos se sienten poco dolor tiende a observar pocos signos clínicos de dolor en los recién nacidos. Por otra parte, los practicantes de este tipo tienden a creer que la administración de narcóticos se asocia con un mayor riesgo en los recién nacidos. A pesar de estos profesionales pueden administrar analgésicos narcóticos, utilizan con frecuencia la intervención no agresiva y el régimen de sub-terapéuticos en pacientes preverbales comparación con los adultos
Una de las preocupaciones acerca de la depresión respiratoria es la limitación más notable a la administración de narcóticos después de la operación, especialmente en recién nacidos intubados o recién nacidos sometidos a procedimientos quirúrgicos menores. A pesar de esta preocupación puede tener cierta base farmacológica, no debe impedir que la administración apropiada de analgésicos narcóticos a los recién nacidos que han sido sometidos a cirugía clínicamente significativo. Por otra parte, otros regímenes terapéuticos antes reservadas para los adultos, adolescentes y niños mayores también puede ser utilizado con seguridad para controlar el dolor postoperatorio en neonatos.
Este artículo considera la aplicación de los avances médicos en el manejo del dolor para el cuidado de los pacientes quirúrgicos neonatales.
Evaluación preoperatorio y preparación
El dolor se reduce al mínimo durante la visita preoperatoria, evitando los estudios de laboratorio innecesarias, especialmente aquellos que requieren la flebotomía. Por otra parte, los períodos largos de forma inapropiada dar nada por vía oral (NPO) pueden ser eliminados para reducir al mínimo las molestias del paciente. Tratamiento del dolor postoperatorio debe ser discutido durante la visita preoperatoria con la familia. Cuestiones que eventualmente pueden afectar las decisiones sobre el manejo del dolor postoperatorio debe abordarse, incluidos los estados de los pacientes de enfermedades coexistentes, el sitio quirúrgico, la disposición posoperatorio del paciente, y con el consentimiento de la familia de las técnicas de manejo del dolor, que en consideración.
Los recién nacidos que son inestables, séptico, o que puedan permanecer intubado después de la cirugía se administra con frecuencia los narcóticos durante el procedimiento. Estas drogas se continúan, según sea necesario después. Administración de narcóticos está implementado con cautela en recién nacidos después de la operación que se transfieren a UCI y/o Intermedios. .
Los recién nacidos sometidos a cirugía ambulatoria o cirugía se asocia a menor dolor postoperatorio se dan con frecuencia paracetamol con infiltración anestésica local o regional después de la cirugía. Los recién nacidos que se someten a la cirugía de las extremidades inferiores, dolor abdominal o torácica son excelentes candidatos para la anestesia regional, si están sometidos a hospitalización o cirugía ambulatoria. Al igual que en los adultos, coexistencia de enfermedad pulmonar en recién nacidos puede ser una excelente razón para considerar la anestesia regional para el manejo del dolor postoperatorio.
Por último, ansiedad entre los miembros de la familia sobre una estrategia de control del dolor debe ser cuidadosamente tratado y considerado en la toma de decisiones sobre el manejo del dolor postoperatorio.
La respuesta del dolor en recién nacidos
Después de un extenso trabajo en los años 1980 y 1990, el hecho de que los recién nacidos experimentan dolor y montar una respuesta de estrés se estableció y apreciado. Indicadores metabólicos y hormonales del grado de estrés del paciente quirúrgico puede ser monitoreado durante y después de la cirugía. Estos indicadores se elevan en los recién nacidos durante el período perioperatorio. Incluso los recién nacidos prematuros sometidos a cirugía puede montar una respuesta de estrés clínicamente significativo, según lo medido por los indicadores hormonales y metabólicos. Indicadores de estrés incluyen plasma adrenalina, noradrenalina, glucagón, la insulina y los niveles de cortisol, así como la glucosa en sangre, lactato, piruvato, y las concentraciones de alanina.
El montaje de unos resultados quirúrgicos de respuesta de estrés en las respuestas catabólicas, incluyendo la glucogenolisis, la gluconeogénesis y la lipólisis durante el período perioperatorio. Estas respuestas catabólicas, cuando no modulada por la intervención médica, puede tener un efecto perjudicial sobre el curso clínico de un paciente quirúrgico neonatal. Circulatorio, respiratorio y efectos adversos son también más probable que se produzcan durante el curso postoperatorio de los recién nacidos que han tenido las intervenciones inadecuadas para reducir al mínimo las respuestas de estrés. Taquicardia, hipertensión arterial sistémica, hipertensión pulmonar, dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, y puede estar asociada con un control inadecuado del dolor en recién nacidos. Además, el tratamiento inadecuado del dolor pueden tener implicaciones que van más allá del período neonatal, incluyendo hipersensibilidad a los estímulos nocivos posteriores en la vida.
Manejo Intraoperatoria del Dolor
Gestión de la respuesta al estrés quirúrgico en los recién nacidos en gran medida se puede lograr con las mismas intervenciones farmacológicas como los utilizados para la anestesia en otros pacientes quirúrgicos. [1] agentes anestésicos volátiles son los medios más comunes de la prestación de la anestesia y la analgesia intraoperatoria probablemente debido a que se encuentran, en por lo menos hasta cierto punto, cada uno de los criterios necesarios para una anestesia completa, incluyendo algunos hipnosis, amnesia, analgesia y relajación muscular.
Anand et al demostraron que los niveles sanguíneos de los indicadores hormonales y metabólicas de la respuesta de estrés fueron más bajos en los recién nacidos que recibieron los anestésicos volátiles durante la cirugía que en los que no lo hizo. [2] Además, la estabilidad clínica de los recién nacidos durante y después de la cirugía mejoró con la adecuada la administración de agentes anestésicos volátiles durante la cirugía.
La potencia relativa de cada agente anestésico volátil se mide en términos de la concentración mínima alveolar (MAC) del agente inhalado en los cuales el 50% de los pacientes no tienen movimiento del músculo esquelético en respuesta a la incisión quirúrgica u otro estímulo nocivo. La edad del paciente parece influir en la dirección MAC de un determinado anestésico volátil. Aunque el MAC es mayor en lactantes que en cualquier otro grupo de edad, puede ser un 15-25% más baja en los recién nacidos que en los niños e incluso más baja en los recién nacidos prematuros.
Los anestésicos volátiles incluyen potentes depresores del miocardio y vasodilatadores. Como consecuencia, presión arterial sistólica y la presión arterial media puede disminuir cuando se administran estos agentes. En algunos recién nacidos, otros agentes analgésicos puede ser utilizado para disminuir el requerimiento de anestésicos volátiles durante la cirugía para evitar algunos de los cambios hemodinámicos que pueden ocurrir con la administración de estos agentes. De hecho, la anestesia quirúrgica se puede realizar sin el uso de cualquier agentes anestésicos volátiles.
Narcóticos no se complete agentes anestésicos porque no proporcionan relajación muscular o amnesia, que son componentes esenciales de los anestésicos completos. Sin embargo, son potentes analgésicos. En los recién nacidos, la presión arterial puede disminuir menos con uso intraoperatorio de narcóticos que con la administración de los anestésicos volátiles. Por otra parte, los narcóticos son complementos útiles a los anestésicos sobre la base de los agentes volátiles, ya que pueden reducir la necesidad de agente volátil, la reducción de cualquier inestabilidad hemodinámica. Estupefacientes-anestésicos locales se utilizan durante los procedimientos cardiovasculares en los recién nacidos.
La farmacocinética de narcóticos administrados a los recién nacidos se diferencian de la farmacocinética de la droga administrada a lactantes, niños y adolescentes. En comparación con los pacientes de mayor edad, los recién nacidos tienen una menor tasa de aclaramiento, el aumento de volumen de distribución, la eliminación prolongada la vida media, y la concentración plasmática elevada después de una dosis en bolo de narcóticos. Como consecuencia, el uso intraoperatorio de narcóticos puede afectar la disposición posoperatorio de los recién nacidos. De Fiscalización de Estupefacientes de uso común de analgesia en recién nacidos incluyen la morfina, el fentanilo, sufentanil y remifentanil.
La ketamina, un derivado de la fenciclidina, produce amnesia y analgesia intensa. Esta droga afecta a los receptores de opioides y N -metil-D-aspartato (NMDA), así como los canales sensibles al voltaje de iones de calcio, ya que induce sus efectos analgésicos. La ketamina en realidad estimula el sistema cardiovascular, por lo que se asocia frecuentemente con presión sistólica mayor y la media de presión arterial y la frecuencia cardiaca cuando se administra durante la cirugía.
La ketamina no puede estar asociada con la presión arterial en recién nacidos prematuros. En su lugar, se asocia con una disminución media presiones arteriales sistólica y, aunque estas disminuciones son más pequeñas que las de los otros medicamentos analgésicos comúnmente utilizados durante la cirugía. Los efectos beneficiosos de la ketamina incluyen broncodilatación y menos depresión de la ventilación que la observada con otros agentes. Los efectos adversos en los recién nacidos incluyen aumento de la producción de las secreciones salivales y traqueobronquiales, vasodilatación cerebral, y la apnea en pacientes con presión intracraneal elevada.
Un factor que ha contribuido al manejo inadecuado del dolor en recién nacidos está la creencia generalizada que los recién nacidos no sienten dolor. Este error se ha perpetuado, por lo menos en parte, por la notoria ausencia de herramientas adecuadas para evaluar los niveles de dolor en esta población de pacientes. En gran medida, la evaluación del dolor en pacientes mayores de los recién nacidos depende de su capacidad de informar sobre el nivel de dolor en alguna forma con el cuidador. Cuando los pacientes no pueden expresar dolor en forma verbal, la evaluación del dolor depende más de las evaluaciones realizadas por el cuidador que por el paciente.
Aun cuando el dolor es evidente, cuantificar el nivel no es fácil. Una eficaz herramienta de evaluación del dolor debe permitir a los proveedores de atención médica para cuantificar objetivamente el nivel de dolor del paciente para que pueda calcular con precisión la eficacia de las intervenciones diseñadas para aliviar el sufrimiento innecesario. Aunque no existe una herramienta perfecta para evaluar el dolor en los recién nacidos, lactantes y niños preverbales, varias herramientas útiles están disponibles.
Hospital de Niños de la Escala de este dolor de Ontario (Keops) fue una de las escalas de dolor de observación en primer lugar. [3] Esta herramienta incluye las categorías de (1) llorar, (2) la expresión facial, (3) respuesta verbal, el torso (4) posición, (5) actividad de la pierna, y (6) el movimiento del brazo en relación a la herida quirúrgica. Por lo general, cada categoría se puntúa como 0, 1, 2, ó 3, las puntuaciones altas indican altos niveles de dolor, la escala varía con cada categoría evaluada. La de Keops fue originalmente utilizado para evaluar el dolor postoperatorio en niños de 1-7 años. Los evaluadores determinaron que era válido y fiable para evaluar el dolor en este grupo de pacientes. Sin embargo, una herramienta de evaluación del dolor que es apropiado para niños preverbales puede no ser apropiado para los recién nacidos. Sin embargo, Keops es una herramienta que permita hacer la validez de la población pediátrica de evaluación del dolor herramientas de medición.
La Escala de Dolor Objetivo (OPS), que Hannallah et al desarrollo, es a la vez válida y fiable en la evaluación del dolor. [4] La OPS se utiliza para evaluar (1) la presión arterial, el llanto (2), movimiento (3), (4 ) agitación, la postura (5), y la verbalización (6). Cada parámetro se puntúa como 0, 1 ó 2, las puntuaciones altas indican mayor dificultad. Este instrumento es importante, ya que incluye un parámetro cardiovascular en la evaluación del dolor postoperatorio. Muchos abogan por el uso de los parámetros cardiovasculares, como las medidas más objetivas de la respuesta del dolor en niños preverbales. Sin embargo, su uso es limitado debido a otras causas de angustia dramática puede cambiar estos parámetros. Aunque los parámetros cardiovasculares no son suficientes como único medio de evaluar el dolor en esta población de pacientes, que pueden ser útiles. Sin embargo, la OPS, al igual que la de Keops, se ha utilizado principalmente para bebés y niños y no en recién nacidos.
La escala COMFORT ha sido acogido favorablemente como una herramienta para evaluar el dolor postoperatorio en la población neonatal. Esta herramienta fue desarrollada originalmente para evaluar el peligro en pacientes con ventilación mecánica en la UCI pediátrica. [5] Sin embargo, la escala COMFORT era fiable y válida en la evaluación del dolor postoperatorio en los pacientes en un estudio a gran escala en la que el dolor se evaluó en 158 neonatos, junto con los niños mayores y los niños. [6]
La escala COMFORT que consta de 6 de comportamiento: (1) estado de alerta, (2) la calma, (3) el tono muscular, el movimiento (4), (5) la tensión facial, y (6) de respuesta de las vías respiratorias, y (7) dos elementos fisiológicos ( frecuencia cardiaca y presión arterial media). Cada ítem se puntúa de 1, 2, 3, 4, ó 5, con una puntuación alta indica mayor angustia. Las variables adicionales evaluadas y el aumento del número de posibles resultados para cada variable puede hacer esta herramienta más útil que otros en la identificación de los cambios sutiles en el malestar del paciente. Por otro lado, la relativa complejidad de esta escala puede ser una desventaja en términos de su uso clínico.
Una cuarta escala es el llanto, la escala requiere de oxígeno, el aumento de los signos vitales, de expresión, y el insomnio (CRIES). [7] Esta herramienta también puede ser útil para evaluar el dolor de los recién nacidos después de la cirugía. Esta escala está diseñada para analizar 5 variables: (1) llanto, (2) requisitos de la administración de oxígeno, (3) aumento de los signos vitales, (4) expresión, y el insomnio (5). Cada variable se anotó 0, 1, o 2. Este instrumento ha demostrado su validez, fiabilidad, facilidad de uso, y la aceptación como una herramienta para evaluar el dolor postoperatorio entre los neonatales de cuidados intensivos de enfermería.
La herramienta FLACC dolor observacional ha demostrado validez y confiabilidad como un instrumento para medir el dolor de los pacientes quirúrgicos no verbales o preverbales. Los parámetros observados cuando se utiliza esta herramienta incluyen (1) cara, las piernas (2), actividad (3), llorar (4), y consolability (5). Cada parámetro se puntúa como 0, 1 ó 2, con un puntaje más alto indica mayor dificultad. Una versión revisada de la herramienta FLACC ha demostrado recientemente para demostrar la validez y fiabilidad para la evaluación del dolor en niños con deterioro cognitivo. [8]
El dolor en el neonato, agitación, y la escala de sedación (N-PASS) se ha convertido en uno de los 5 medidas más utilizadas del dolor en recién nacidos. [9] Esta escala utiliza 5 parámetros de puntuación de 0, 1 ó 2 en cada categoría. Las categorías incluyen (1) llanto / irritabilidad, (2) el comportamiento de / Estado, (3) la expresión facial, (4) las extremidades o de tono, y (5) los signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación de oxígeno) . Sin embargo, esta escala no distingue el dolor de la agitación.
El sistema de puntuación PIPP las medidas 5 parámetros como frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, y 3 acciones faciales para evaluar el dolor en recién nacidos prematuros. El estado conductual y la edad gestacional se utilizan para modificar la puntuación PIPP final. Esta herramienta se ha determinado que tienen validez y fiabilidad entre los entrenados en su uso para la evaluación de los procedimientos dolorosos y postoperatorio en recién nacidos prematuros.
La puntuación Neonatal Infant Pain (PIN) y el Sistema Neonatal Facial Coding (SCFN) han sido determinados instrumentos válidos para la evaluación de los procedimientos dolorosos en neonatos. Se han utilizado para la evaluación del dolor postoperatorio en este grupo de pacientes también. Las variables medidas por la herramienta de NIPS incluyen llanto, la expresión facial, los patrones de respiración, la excitación y el movimiento del brazo y la pierna. El SCFN evalúa las acciones faciales.
Cada uno de los instrumentos de evaluación del dolor discutido tiene fortalezas y limitaciones. Para un uso óptimo de cualquier herramienta de evaluación del dolor, el personal de neonatología debe seleccionar una herramienta, familiarizarse con su uso, y de forma sistemática integrar su uso en las políticas de la institución. El uso de esta herramienta en combinación con la entrada directa de médicos, enfermeras y padres de familia le da la mejor oportunidad para una evaluación precisa del estado de dolor del recién nacido. Este enfoque preserva la validez y fiabilidad de la herramienta de evaluación para medir el dolor en los recién nacidos al mismo tiempo que permite una intervención adecuada para llevar a cabo, lo que minimiza el dolor innecesario postoperatorio en los pacientes neonatales.
Después adecuados de evaluación del dolor se han establecido prácticas, el obstáculo más formidable para el alivio del dolor postoperatorio en recién nacidos es la falta de familiaridad con la seguridad y la viabilidad de las opciones. La implementación de una efectiva estrategia de manejo del dolor en el paciente quirúrgico neonatal es un proceso complejo. La estrategia para el manejo del dolor debe comenzar durante la evaluación preoperatoria y continuar con el manejo anestésico intraoperatorio, como antes discutido.
Por otra parte, el médico responsable del manejo del dolor debe ser consciente de que esos servicios afecta a otros componentes de la atención postoperatoria. Cuando el tratamiento del dolor en recién nacidos, hay que considerar las cuestiones farmacodinámicas y farmacocinéticas únicas para el período neonatal, la gravedad de la agresión quirúrgica, las enfermedades concomitantes del paciente, el sitio de la cirugía, los planes de manejo postoperatorio de los cirujanos y especialistas neonatales o pediátricos, y disposición posoperatorio del recién nacido.
La administración de opiáceos sigue siendo el medio más común para lograr el control del dolor en pacientes quirúrgicos. Los recién nacidos que se espera que tengan moderada a severa, el dolor postoperatorio no son una excepción. Los opiáceos pueden administrarse de forma segura a los recién nacidos cuando un bien construido dolor del plan de manejo se lleva a cabo. Aunque ciertamente no prohibitivos, el riesgo de apnea no puede ser ignorada. Al igual que durante el período intraoperatorio, más de un opioide puede considerarse para controlar el dolor postoperatorio en el paciente neonatal quirúrgica.
El fentanilo y la morfina son los fármacos más comúnmente seleccionadas cuando los opiáceos se administran después de la cirugía.
El fentanilo
El fentanilo es más apropiadamente administrada por medio de la intravenosa (IV) de infusión a los recién nacidos que son ventilados antes de la operación y que se espera que se mantenga ventilada después de la operación. Los episodios de apnea son más graves cuando el fármaco se administra como un bolo IV de 2.1 mcg / kg que cuando se administra como una infusión intravenosa continua de 1.2 mcg / kg / h. Sin embargo, la depresión respiratoria puede ser menos problemática en los niños que en los recién nacidos. La administración en bolo demasiado rápida se ha asociado con rigidez aguda de la pared torácica que compromete seriamente ventilación del paciente.
Al igual que con muchos otros medicamentos administrados a los recién nacidos, la farmacocinética de fentanilo varían ampliamente. De particular interés, la vida media del fármaco puede prolongarse en los recién nacidos que han aumentado la presión abdominal después de la cirugía debido al flujo sanguíneo hepático deteriorada. El fentanilo es menos probable de causar hipotensión que la morfina, esta característica puede ser una consideración en el recién nacido post-operatorio.
Morfina
La morfina sigue siendo el analgésico opioide más utilizado para el control de moderada a severa
